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患者様へのご案内（保険医療機関における書面掲示）
- ・電子的診療情報連携体制整備加算について
- - オンライン資格確認等システムにより取得した診療情報（薬剤情報・特定健診情報等）を活用した診療を実施し、医療DXを通じて質の高い医療を提供できるよう取り組んでおります。マイナ保険証の利用にご協力お願いいたします。
- - 厚生労働大臣が定めるサイバーセキュリティに関するガイドラインに基づき、適切な情報セキュリティ対策を講じています。
- - 算定した診療報酬の区分・項目の名称及びその点数又は金額を記載した詳細な明細書を無料で交付しております。
- - 電子処方箋を発行する体制を有し、電子処方箋管理サービスとの連携を行っています。
- ・一般名処方加算について
- 当院では、後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用促進を図るとともに、医薬品の安定供給に向けた取り組みなどを実施しております。
現在、当院では患者様へ処方するお薬について、特定の「商品名」ではなく、有効成分の名称である「一般名処方（成分名処方）」を行う場合がございます。一般名処方によって、特定の医薬品の供給が不足した場合でも、必要な医薬品が提供しやすくなります。 - ・情報通信機器を用いた診療（オンライン診療）について
- 当院は、情報通信機器を用いた診療（オンライン診療）の届出を行っており、厚生労働省の「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿った管理・運用を行っています。
- ・初診における向精神薬処方の禁止について
- 情報通信機器を用いた診療の初診において、向精神薬（抗不安薬・睡眠薬・抗うつ薬など）の処方は行いません。
- ・対面診療との組み合わせについて
- オンライン診療は対面診療を補完するものです。病状の変化や医師の判断により、対面での診察が必要と認められる場合は、速やかに対面診療へ移行、または他医療機関への受診をご案内いたします。
- ・生活習慣病管理料（Ⅰ）、（Ⅱ）について
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当院では、厚生労働省の指針に従い、高血圧症・脂質異常症・糖尿病のいずれかを主病として治療されている患者様を対象に、個々の状態に応じた総合的な治療管理を行う「生活習慣病管理料」を算定いたします。
療養計画書について：患者様ひとりひとりに合わせた目標設定や、食事・運動に関する指導内容を記載した『療養計画書』を作成いたします。
長期処方・リフィル処方箋について：患者様の病状に応じ、医師の判断のもと28日以上の長期処方が可能です。 - ・外来感染対策向上加算について
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当院では、患者様やご家族、当院の職員などに対し、感染症の危険から守るため、感染防止対策等に積極的に取り組んでおります。感染防止のため、院内感染対策を講じており、オンライン診療を除く受診したすべての方を対象に「外来感染対策向上加算」を算定いたします。
- 【院内感染対策】
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1. 院内感染対策に係る体制：当院では、院長を「院内感染管理者」と定め、「感染防止対策部門」を設置し、診療所全体で感染対策に取り組んでいます。
2. 院内感染対策の業務内容：当院では、全ての職員が遵守する「感染防止対策業務指針」及び「手順書」を定め、標準予防策や感染経路別予防策等に基づき、職員の手洗いや消毒、状況に応じた感染予防を実施するため、防護服等の着脱など有事の際の訓練を実施しています。また、１週間に１回程度、定期的に院内を巡回し、院内感染事例の把握を行うとともに、院内感染防止対策の実施状況等を確認しています。
3. 職員教育：全職員に対し年2回院内研修を実施し、感染防止に対する知識の向上を図っています。
4. 感染対策連携：「立川市医師会」との感染対策連携を取っています。
5. 感染性が高い疾患が疑われる場合は一般診療の方と時間を分けて診療にあたっております。 - ・発熱患者等対応加算について
- 外来感染対策向上加算を算定している場合において、発熱その他感染症を疑う症状に対して適切な感染防止対策を講じた上で診療を行った場合、「発熱患者等対応加算」として月1回に限り20点を加算できるものです。※金額は患者様の負担割合（1割〜3割）に応じて異なります。
- ・外来・在宅ベースアップ評価料について
- 当院では、医療に従事する職員の賃金改善（ベースアップ） を図るため、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」の算定をしております。 本評価料は医療従事者の処遇改善にその全額を充当することにより、医療従事者が安心して職務に従事すること等を目的としており、当院もこの施設基準に適合し、届出を行っております。 ご理解ご協力を頂けますようお願い申し上げます。
- ・時間外対応体制加算3について
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当院では、「かかりつけ医」として、再診患者様からの時間外（診療時間外・夜間等）における緊急の相談等に対応できる体制を整え、「時間外対応体制加算3」（再診時に1回4点）を算定しております。 時間外対応体制加算の時間外とありますが、これは時間外のクリニックの体制に関する加算であり、再診料を算定するすべての患者様が対象で、日中の診療時間中に受診した場合に算定するものです。ご理解のほどお願い申し上げます。
時間外の電話対応は下記の通りです。
・月、火、水、木、金 ： 診療終了後（18時）より21時まで
・土曜日 ： 診療終了後（16時30分）より21時まで
・祝日、日曜日、休診日は対応ができません
連絡先 クリニックへお電話ください 転送電話にて医師または看護師が対応いたします。
※出れない場合は折り返しかけなおしますので、電話番号表示をしてください。
※再診の方の症状、薬に対しての相談のみの対応です。
※初診の方、診療時間、予約、予防接種などの問い合わせ等、緊急でない対応は翌日の診療時間内に連絡をしてください。このような場合は対応できません。 - ・物価対応料について
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当院では、物価高騰等の影響を受ける中においても、患者様へ安全・安心で良質な医療を継続して提供できる体制を維持するため、2026年（令和8年）6月より、厚生労働省の規定に基づき「外来・在宅物価対応料」を算定いたします。 皆様のご理解とご協力をよろしくお願い申し上げます。
【算定する点数】 外来・在宅物価対応料：初診時・再診時にそれぞれ 2点（※）
※金額は患者様の負担割合（1割〜3割）に応じて異なります。 - ・充実管理加算1について
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「充実管理加算1」とは、厚生労働省が実施する「外来医療等調査」に準拠したデータを正確に作成し、継続して提出されることを評価したものです。どちらも、高血圧・脂質異常症・糖尿病で通院されている方を対象に適用しております。提出されるデータは、厚生労働省において医療の質の向上および医療費の削減のために活用されます。当院は、この調査におけるテータの実績が認められた保険医療機関に認定されたため、以下のとおり算定しております。
充実管理加算1（30点／月）（生活習慣病管理料を算定する方）
- ・明細書の発行状況に関する事項
- 領収書の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を発行しています。当院は明細書については無償で交付いたします。発行を希望されない場合は会計窓口にてその旨をお伝えください。
- ・保険外負担に関する事項
- 当院における予防接種、診断書料など実費のご負担をお願いしております。料金の詳細はホームページ内に掲載しております。
- ・長期収載品の処方等に関する事項
-
令和6年10月より、医療上の必要があると認められず、患者様の希望で長期収載品を処方した場合は、後発医薬品との差額の一部（後発品最高価格帯の差額の4分の1の金額）が選定療養として、患者さんの自己負担となります。選定療養は保険給付ではない為、公費も適応にはなりません。
※長期収載品とは後発品のある先発医薬品で後発品収載から5年経過しているものや、後発品置換え率が50％以上のものなど要件にあった品目です。対象医薬品リストは厚生労働省ホームページで公表されています。
2026年６月より施行された診療報酬改定に伴い、当院では必要に応じて以下の加算を算定いたします。ご理解のほどよろしくお願い申し上げます。
自費診療における料金案内
診察料（AGA ED）
| 初診料 | 0円 |
|---|---|
| 再診料 | 0円 |
雇入健康診断
| 診察料 | 2,750円 |
|---|---|
| 視力 | 1,430円 |
| 聴力 | 1,430円 |
| 胸部レントゲン | 2,420円 |
| 心電図 | 1,540円 |
| 血液検査 | 2,420円 |
| 尿検査 | 330円 |
| 文書・診断書 | 2,750円 |
| 合計 | 14,850円 |
文書・診断書
| 通常 | 2,750円 |
|---|---|
| 英文 | 5,500円 |
| 学生 | 1,100円 |
| 小学生 | 550円 |
診療情報提供書
| 2,750円 |
療養証明書・療養見舞金請求
| 1,650円 |
検査
| コロナPCR | 30,800円 |
|---|---|
| 動脈硬化度検査 | 4,400円 |
| 血算５種 | 330円 |
| 血糖 | 220円 |
| ヘモグロビンA1c | 550円 |
| 肝機能（AST ALT γ-GPT） | 550円 |
| 血中脂質(HDL LDL TG) | 550円 |
| 腎機能(BUN クレアチニン 尿酸) | 550円 |
| 総コレステロール（TC） | 220円 |
| 総蛋白（TP） | 220円 |
| 腫瘍マーカー（1項目あたり） | 2,200円 |
| HBs抗体定性（CLEIA） | 3,850円 |
| HBs抗原定性（CLEIA | 3,850円 |
| HCV抗体 | 1,430円 |
| 梅毒（RPR） | 220円 |
| 梅毒（TPLA） | 440円 |
| 麻疹抗体IgG | 3,850円 |
| おたふく抗体（ムンプス）IgG | 3,850円 |
| 水痘抗体IgG | 3,850円 |
| 風疹抗体IgG | 3,850円 |
| 風疹抗体HI | 3,850円 |
| コロナ抗体検査 | 5,500円 |
| 血液型検査 | 2,200円 |
| PSA検査 | 2,200円 |
| 尿検査 | 330円 |
| 便培養（赤痢・サルモネラ・O157） | 3,300円 |
| MRSAスクリーニング | 4,400円 |
AGA
| ザガーロ0.5mg30日 | 9,790円 |
|---|---|
| デュタステリド0.5mg30日 | 5,610円 |
| プロペシア1.0mg28日 | 8,580円 |
| ボスレーMX | 6,930円 |
ED
| バイアグラ50mg | 1,650円 |
|---|---|
| シルデナフィル50mg | 990円 |
| シアリス20mg | 1,980円 |
| レビトラ20mg | 2,200円 |
美容系
| エクエルパウチ | 4,320円 |
|---|---|
| プラセンタ1V | 1,650円 |
| 白玉 | 5,500円 |
| 高濃度ビタミンC25g VC25（国内産 フリーズドライ） |
9,900円 ※疲労回復・美白・スキンケア |
| 高濃度ビタミンC25g Mylan Vitamin C Injection d`acide ascorbique,USP （アイルランド産 注射液） |
11,000円 ※疲労回復・美白・スキンケア |
| 高濃度ビタミンC50g VC25（国内産 フリーズドライ） |
14,300円 ※がん補助療法 |
| 高濃度ビタミンC75g VC25（国内産 フリーズドライ） |
18,700円 ※がん補助療法 |
| 高濃度ビタミンC50g Mylan Vitamin C Injection d`acide ascorbique,USP （アイルランド産 注射液） |
16,500円 ※がん補助療法 |
| 高濃度ビタミンC75g Mylan Vitamin C Injection d`acide ascorbique,USP （アイルランド産 注射液） |
22,000円 ※がん補助療法 |
| G6PD検査 | 5,500円 |
にんにく注射
| 1号 | 1,870円 |
|---|---|
| 2号 | 2,200円 |
| 3号 | 2,750円 |
| 3号点滴 | 3,080円 |
インフルエンザワクチン
| 65歳公費 | 2,500円 |
|---|---|
| 一般 | 3,850円 |
| 小児補助 | 2,200円 |
肺炎球菌ワクチン
| 公費 | 5,000円 |
|---|---|
| 自費 | 8,800円 |
コロナワクチン
| 自費 | 15,000円 |
|---|
帯状疱疹ワクチン
| シングリックス公費 | 11,000円 |
|---|---|
| シングリックス自費 | 22,000円 |
| ビケン公費 | 2,750円 |
| ビケン自費 | 8,250円 |
その他ワクチン
| おたふくワクチン | 5,500円 |
|---|---|
| MRワクチン | 8,250円 |
| 水痘ワクチン | 8,250円 |
| B型肝炎ワクチン | 5,500円 |
| A型肝炎ワクチン | 6,600円 |
| RSVワクチン | 27,500円 |
その他
| 診察券再発行 | 110円 |
|---|
