お問い合わせ(発熱・感染症外来の申込みはできません)

以下のフォームに入力のうえ、[送信する]ボタンをクリックしてください。 ※必須の項目は必ず入力してください。

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。

入力された個人情報は、当院からの連絡を目的で収集するものであり、
原則として、ご本人の承諾なく第三者に開示・提供いたしません。